肝生検

肝臓
2024.06.17

肝生検の条件　2024/06/17記載

Uptodateでは

Management of medications
抗血小板薬は肝生検の数日から10日前に中止すべきであるが、中止の必要性については不確かである。特定の化合物の管理は、その臨床適応と肝生検での使用に伴う潜在的な出血リスクを考慮して、ケースバイケースで対応すべきである。
抗凝固薬は肝生検の前に中止すべきである。ワルファリンは通常、肝生検の少なくとも5日前に中止すべきである。ヘパリンおよび関連製品は、生検の12～24時間前に中止すべきである。すべての患者において、抗凝固薬中止のリスクと肝生検中/後の出血の（潜在的な）リスクとを比較検討する必要がある。
抗血小板療法は肝生検の48～72時間後に再開できる。
ワルファリンは肝生検の翌日から再開できる。
Contraindications
経皮的肝生検は協力的な患者にのみ適切であり、非協力的な患者にはこの手技を用いるべきではない。
肝生検を必要とする非協力的な患者は、全身麻酔下または経静脈的に肝生検を行うべきである。
臨床的に明らかな腹水があり肝生検を必要とする患者では、経静脈的手技が一般的に推奨されるが、経皮的生検（腹水を除去した後）または腹腔鏡下生検も選択肢として認められる。
肝生検が必要で、画像で大きな血管病変が確認された患者は、リアルタイムの画像ガイダンスを用いて手技を受けるべきである。
止血に関する臨床検査値に異常がある場合に肝生検を行うかどうかは、肝生検のリスクとベネフィットを考慮し決定すべきである。現時点で出血を確実に予測できる特定のPT-INR、血小板数のカットオフ値は存在しない。
Complications
肝生検を行う者は、肝生検後に起こりうる複数の合併症（死亡を含む）を認識し、事前に患者と適切に話し合う必要がある。
血小板濃度が50,000～60,000/mL未満の場合は、血小板輸血を考慮すべきである（これは経皮的、経静脈的に生検を試みるかにかかわらず適用される）。 血漿、線溶阻止剤などの予防的ま使用は、特定の状況において考慮されるべきであるが、その有効性はまだ確立されていない。
腎不全または血液透析を受けている患者では、デスモプレシン（DDAVP）の使用を考慮してもよいが、安定した透析レジメンの患者ではその使用は不要と思われる。
慢性血液透析患者は肝生検の前に十分な透析を行うべきであり、ヘパリンは可能な限り避けるべきである。

その他の論文では

肝生検合併症について

Khalifa A, Rockey DC. The utility of liver biopsy in 2020. Curr Opin Gastroenterol. 2020 May;36(3):184-191. doi: 10.1097/MOG.0000000000000621. PMID: 32097176; PMCID: PMC10874678.

上記文献より引用

合併症発生率
Pain (right upper quadrant)0.05–84%
Severe pain (pain requiring re-evaluation)up to 2.3%
Hemorrhagic complications (bleeding of any kind)11%
Major bleeding and transient hypotension1–2%
Intraperitoneal hematoma requiring blood transfusion0.5%
Hemobilia0.18–0.49%
Hemothorax0.063%
Tumor seeding0.76%
Tumor seeding in patients with HCCup to 3%
Bacterial translocation and transient bacteremia9.6–14%
Pneumothorax0.0078%
Mortality0.001–0.2%

HALT-C試験では、血小板数と出血リスクの関係が確認された。出血リスクは、血小板数が15万/mlを超えると0.2％、15万〜6.1万/mlでは0.6〜0.7％、6万/ml以下では5.3％であった。（Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al., HALT-C Trial Group. HALT-C試験における進行した慢性肝疾患患者における経皮的肝生検の合併症発生率。Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:877-883. ）

同様に、別の研究では、INRが1.5を超えると生検後の出血のリスクが高くなるようであった。しかし、1846件のPLBを対象としたレトロスペクティブレビューでは、INRが2.0以下で血小板数が25,000ml以上であれば、出血性合併症の発生率は増加しなかったと報告されている。（Kitchin DR, Del Rio AM, Woods M, et al. Percutaneous liver biopsy and revised coagulation guidelines: a 9-year experience. Abdom Radiol (NY) 2018; 43:1494–1501.）

肝硬変患者における出血リスクの有効な指標として、INRの特定のカットオフ値を支持す るデータは存在しないことが示唆されている。現在のSIR（Society of Interventional Radiology）ガイドラインでは、一般集団ではINRは1.5～1.8以下であるべきであるが、慢性肝疾患患者ではINRは2.5以下であるべきとされている[。

　肝生検後に抗凝固療法や抗血小板療法を再開するタイミングについても、非常に議論の多い話題である。この問題を扱ったデータは不足しているが。PLB後しばらくの間は抗凝固療法を避けるべきであることが示唆されている。

まずヘパリン静注を再開し、その後ワルファリンを追加すべきである。その時間間隔は明確に定義されていない。肝生検を受ける患者において、抗血小板薬の単剤投与が忍容性に優れている可能性を示唆するデータは限られている。例えば、15181例の固形臓器生検で10日以内にアスピリンを服用した患者における出血性合併症の発生率は0.6％（3195例中18例）であり、アスピリンを服用しなかった患者（0.4％；11 986例中52例；P = 0.34）と比較しても有意差はなかった［24］。肝生検を受けた患者における出血の発生率は0.5％であり、これは肝生検手技の前に抗血小板療法を受けていない患者における出血の発生率と一致している  。

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感想

肝生検は安全性が高く、出血もほとんど経験しない。

個人的な経験をもとにいえば、バイアスピリン内服下の生検でも問題ないのではと思ってしまう。

頸静脈肝生検は日本では難しく、出血のリスク高い方は予防的なFFPや血小板の投与を検討してもよいと思われる。EUS FNAで肝生検を行うのも良いかしれない。

ひとまずUp todateやその他の論文をまとめると下記のようになるか。

・バイアスピリンは可能ならば10日前から中止。ワーファリンは可能ならば5日前から旧約する。抗血栓薬の必要性と、生検の必要性を患者背景から考慮し決定する。

・Plt 5-6万／μLあれば問題ないことが多い

・INR 2.0以下でPlt25000／μL以上という条件でも大丈夫

*記事の内容の臨床への応用は自己責任でお願いします。

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