下部消化管出血は救急でもよく遭遇するcommonな疾患です。
この記事ではACGのガイドラインを解説します。
LGIBの定義としてはトライツ靭帯より遠位側からの出血をさすことも多いが、治療方針も異なるため直腸と結腸についてをLGIBとして扱っています。
1
出血の重症度、考えられる部位と病因を評価するために、患者来院時に重点的に病歴、身体検査、検査評価を行うべきである。患者の初期評価と血行動態の蘇生を同時に行うべきである（強く推奨、非常に低品質なエビデンス）
2
血行動態の不安定に伴う血便は、UGIBの原因である可能性があり、上部内視鏡検査を行う必要がある。UGIB の疑いが中程度であれば、経鼻胃吸引/洗浄を使用して上部消化管源の可能性を評価することができる（強く推奨、低質なエビデンス）
３
有害転帰のリスクが高い患者と低い患者を区別し、大腸内視鏡検査の時期やケアのレベルなど患者のトリアージを支援するために、リスク評価と層別化を行うべきである（条件付き推奨、低品質エビデンス）
４
血行動態が不安定な患者および/または出血が続いている疑いのある患者は、内視鏡評価/介入前に血圧と心拍数の正常化を目標に静脈内輸液による蘇生を受けるべきである（強い推奨、非常に低い質の証拠）。
5
ヘモグロビンを7g/deciliter以上に維持するために、パックド赤血球を輸血する必要がある。大量出血、重大な併存疾患（特に心血管系虚血）、治療的介入を受けるのが遅れる可能性のある患者には、9g/デシリットルの閾値を考慮すべきである（条件付き推奨、低品質エビデンス）
6
PT-INRが1.5～2.5の患者では、内視鏡治療を、リバースの投与前または投与と同時に考慮する。INRが2.5を超える患者では、内視鏡検査前にリバースの投与を検討すべきである（条件付き勧告、非常に質の低い証拠）
7
重度の出血を伴う患者および内視鏡的止血を必要とする患者では、血小板数5 万/μLを維持するために血小板輸血を考慮すべきである（条件付き推奨、非常に低い質のエビデンス）
8
大量の赤血球輸血を受けた患者には、血小板および血漿の輸血を考慮すべきである（条件付き推奨、非常に質の低いエビデンス）
9
抗凝固剤を使用している患者では、継続的な出血のリスクと血栓塞栓イベントのリスクのバランスをとるために、薬剤を中止するかリバースを使用するかを決定する際に、集学的アプローチ（血液内科、循環器内科、神経内科、消化器内科など）を必要とする（強い推奨、非常に低い品質のエビデンス）。
10
急性 LGIB を呈するほぼすべての患者に対して、大腸内視鏡検査を最初の診断手順とすべきである（強い推奨、低品質のエビデンス）
11
内視鏡医は、小腸病変を示唆する近位の血液を除外するために、回腸末端を挿管することも必要である（条件付き推奨、非常に質の低いエビデンス）。
12
患者が血行動態的に安定したら、十分な結腸洗浄を行った後に大腸内視鏡検査を実施する。ポリエチレングリコール（PEG）ベースの溶液または同等の溶液を4～6リットル、直腸排水から血液と便がなくなるまで3～4時間かけて投与すべきである。全処置のない大腸内視鏡検査/S状結腸鏡検査は推奨されない（強い推奨、低品質の証拠）。
13
経口摂取に耐えられず、誤嚥のリスクが低い出血が続いている高リスクの患者には、経鼻胃管による結腸準備の実施を考慮することができる（条件付き推奨、低品質のエビデンス）。
14
高リスクの臨床的特徴および継続的な出血の徴候または症状を有する患者では、血行動態の蘇生後に迅速な腸管洗浄を開始し、診断および治療成績を改善する可能性があるため、十分な結腸プレップ後に患者来院後24時間以内に大腸内視鏡を実施すべきである（条件付き推奨、低質エビデンス）
15
高リスクの臨床症状や重篤な合併症のない患者や、高リスクの臨床症状で出血の兆候や症状がない患者では、大腸洗浄後、次に大腸内視鏡検査を実施すべきである（条件付き推奨、低品質エビデンス）。
16
出血の高リスク内視鏡的徴候：活発な出血（噴出、滲出）、非出血の可視血管、付着血栓を有する患者には内視鏡治療を行うべきである（強い推奨、低質エビデンス）
17
憩室出血 – スコープを通しての内視鏡クリップが推奨される。
クリップ止血は接触型凝固止血より安全である。また、EBL（endoscopic band ligation）より簡便である。
18
血管拡張症出血-アルゴンプラズマ凝固法（APC）を用いた非接触型熱療法が推奨される（条件付き推奨、低品質エビデンス）
19
ポリープ切除後の出血-希釈エピネフリン注射の併用有無にかかわらず、機械的（クリップ）または接触式熱療法が推奨される（強い推奨、非常に低い質のエビデンス）
20
エピネフリン注射療法（生理食塩水で1：10,000または1：20,000に希釈）は、活発な出血病変の初期制御と可視化の改善に使用できるが、決定的な止血を達成するには、機械的または接触熱療法を含む第2の止血方法と組み合わせて使用する必要がある。(を推奨する（強い推奨、非常に低い質のエビデンス）。
21
出血の再発が確認された患者には、内視鏡的止血を伴う大腸内視鏡検査を再度行うことを考慮すべきである（強い推奨、非常に低質なエビデンス）
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